.RU

Состояние водного обмена, центрального и периферического кровообращения у больных с хронической уремией

Азербайджанский Государственный Институт

Усовершенствования врачей им. А. Алиева

СОСТОЯНИЕ ВОДНОГО ОБМЕНА, ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ УРЕМИЕЙ

И.М. Гамидов, Д.А. Зейналов,

Ф.М. Ширинов, М.Р. Джалалов


В патогенезе клинических проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН), наряду с азотемией, существенное значение придается нарушениям водного обмена в организме и гемодинамическим сдвигам. По данным многих авторов (1,4,5,6,11, 19, 20,21) у больных с терминальной стадией ХПН в 45-65% случаев причиной смерти является сердечная недостаточность. Основными факторами приводящими к сердечной недостаточности при ХПН являются: анемия, нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, диспротениемия, разнообразные гуморальные сдвиги, в частности, нарушение обмена нейрогормонов (1,9,11,15,16,17,18). Развитие недостаточности кровообращения при ХПН объясняется сочетанным влиянием гемодинамических и метаболических нарушений, а также развитием изменений в микроциркуляторном русле и дистрофии паренхиматозных органов. Степень и характер этих нарушений могут определять течение заболевания и его исход (2,3,4,7,8,10,12,13,22).

Состояние микроциркуляции изучалось с посредством конъюктивальной биомикроскопии глазного яблока и проницаемости стенки сосудов.

Проницаемость стенки сосудов для белка и жидкости изучалась по методу В.П. Казначеева (10).

Гемодинамические показатели - минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), общее периферической сопротивление (ОПС), объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли методом разведения синьки Эванса (Т-1824). Кривую разведения регистрировали на оксигемографе с помощью ушного датчика. Среднее динамическое давление (СДД) определяли как сумму диастолического и 1/3 пульсового давления.

Внеклеточная вода определялась тиосульфатом натрия, а общая - антипирином (Frank и соавт. 1965 г). За объём жидкости клеточного пространства считали разницу между объемом общей воды и содержанием воды во внеклеточном пространстве.

Под нашим наблюдением находились 96 больных (62 мужчин и 34 женщин) с хронической почечной недостаточностью в возрасте от 15 до 63 лет. Согласно классификации М.Д. Джавад-Заде и П.С. Малькова (7) все больные были разделены на 5 групп: с субклинической стадией (0) - 12 больных, начальной (I) - 22, выраженной (11) - 20, тяжелой (III) - 16 и терминальной ХПН (IV) - 26 больных. В 44 случаях причиной ХПН был хронический гломерулонефрит, в 40 -хронический пиелонефрит, в 6-поликистоз почек и в 6-сахарный диабет.

Все обследованные больные были распределены на 2 группы: I -с сохранной водовыделительной функцией почек (60 больных); II-со сниженной водовыделительной функцией почек (36 больных).

По состоянию сердечно-сосудистой системы больные были разделены на 2 группы. В 1-ю включены 68 больных без выраженных признаков недостаточности кровообращения, во 2-ю 28 больных с недостаточностью кровообращения.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики и сравнивались с данными контрольной группы (20 человек).

Все исследования проводились в динамике на различных стадиях заболевания, полученные данные вместе с клинической картиной давали возможность определить характер нарушения со стороны водного обмена периферической и центральной гемодинамики, а также проводить своевременную и целенаправленную коррекцию упомянутых сдвигов.

Из 12 больных с субклинической стадией ХПН только у 3-х больных с нефротическим синдромом обнаружена высокая фильтрация стенки сосудов для жидкости (8,4  0,5 мл) и белка (0,76  0,4) по сравнению со здоровыми людьми. У этих больных клинические проявления нарушения водного обмена были в виде увеличения количества общей воды до 53,48  0,45% (здесь и далее % показатель водного обмена относительно массы тела) по сравнению с контрольной группой (50,4  4,32%). Объём внеклеточной жидкости был несколько снижен по сравнению с контрольной группой и равнялся 17,22 3,02%. Увеличение объёма общей воды у этих 3-х больных происходило за счет внутриклеточной гипергидратации, объём которой составлял - 36,84  0,64%, а у контрольной группы этот показатель равнялся 32,44  2,59%. У остальных 9 больных этой группы, у которых была сохранена водовыделительная функция почек, показатели фильтрации стенки сосудов для белка и жидкости, а также водных пространств существенно не отличались от показателей контрольной группы.

Данные исследования конъюктивальной биомикроскопии глазного яблока у больных с нефротическим синдромом в субклинической стадии ХПН проявлялись в виде распространенного периваскулярного отека, извитости и неравномерности сосудов, агрегации эритроцитов в капилярах и венулах. У 5 больных с субклинической стадией ХПН, у которых причиной ХПН был хронический гломерулонефрит, у одного поликистоз почек, отмечалось повышение СДД до 98,2  1,21мм рт. ст. У этих же больных периваскулярно отмечались геморрагические участки, набюлюдались аневризмы венул, увеличение соотношения артериол к венулам, извитость, агрегация эритроцитов в капиллярах. Гемодинамические показатели выражались в повышении МОК - 6,46  0,36 л/мин., СИ до 3,84  0,18 л/мин/м2, УО до 92,2  1,32 мл. У 4 больных было отмечено уменьшение ОЦК до 80,2  3,12 мл/кг при норме 82,01  3,58 мл/кг. ОПС у всех больных было одинаковым с показателями контрольной группы и равнялось 1148  52,4 дин/сек. /см-5 . Периваскулярно отмечались очаговый отек, незначительное увеличение соотношения артериол к венулам, неравномерность калибра сосудов, а также агрегация эритроцитов в единичных венулах и капиллярах.

У остальных 7 больных субклинической стадии ХПН, гемодинамические параметры не отличались от показателей центральной гемодинамики контрольной группы, несмотря на значительные изменения в микроциркуляторном русле конъюнктивы глазного яблока.

Состояние водного обмена и проницаемости сосудов для жидкости и белка у больных с начальной стадией ХПН было различное. У 8 больных с олигурией отмечалось повышение фильтрации стенки сосудов для жидкости (6,5  2,3 мл) по сравнению с другими больными этой группы, а фильтрация для белка на 100 мл артериальной крови составила 0,45  0,13 г, объём жидкости внеклеточного пространства равнялся 24,48  0,28% (в контрольной группе - 18,72  3,06%), показатель объёма общей воды также превышал данных контрольной группы (54,2  6,24%), в то же время объём жидкости клеточного пространства был несколько снижен и равнялся 30,22  2,24% (в контрольной группе - 32, 44  2,49%).

Исследование водных пространств у больных с полиурией (14 человек) показало уменьшение фильтрации стенки сосудов для жидкости 3,7  1,5 мл, объёма жидкости - 48,3  1,4%, с преимущественным её уменьшением во внеклеточном секторе - 16,07  1,06%. Уменьшение объёма клеточной жидкости у этих больных клинически сопровождалось жаждой, сухостью во рту, у одного больного дисфагией.

В тяжелой и терминальной стадии хронической уремии имелись большие отклонения распределения воды по секторам тела и выражались в резком увеличении общей воды организма (63,4  6%), внеклеточной воды (24,6  4,04%) и воды внутриклеточного пространства, доходящая до 38,84  3,48%, у группы больных с резко сниженной водовыделительной функцией почек. У больных с умеренно сохранной водовыделительной функцией почек отмечалось также увеличение общей воды (53,6  5,27%), внеклеточной жидкости (22,64  2,08%), в то же время объём жидкости клеточного пространства был снижен (31,18  2,23%).

Фильтрация для белка в тяжелой и в терминальной стадии ХПН, в зависимости от состояния транскапиллярного обмена, носила парадоксальный характер, или повышенная или пониженная. Повышение проницаемости стенки сосудов для жидкости (5,3  0,5 мл) наблюдалось у больных с глобальной гипергидратацией.

Изучение состояния водного баланса у отдельных больных показало, что имеется обратная коррелятивная связь между суточным диурезом и общей водой организма (r = - 0,482).

В тяжелой и терминальной стадии хронической уремии усугублялись изменения в системе МЦ (таблица №1). Наряду с увеличением распространенности агрегации эритроцитов в венулах, артериолах и капиллярах, наблюдалось явление замедления скорости кровотока в венулах, капиллярах. В некоторых случаях отмечена блокада кровотока в посткапиллярных венулах и капиллярах (ПИ=3,5  0,2; СИ=17,2  0,8; ВСИ=9,5  0,4). У больных 2-й группы агрегация эритроцитов имела крупнозернистый характер, которая привела к стазу в магистральных сосудах.

Для гемодинамики больных с тяжелой и терминальной стадией ХПН без клинических признаков недостаточности кровообращения характерно было увеличение СИ, УО, а также МОК. Усиление механической работы сердца отражает, по-видимому, компенсаторную гиперфункцию сердца. У больных с ХПН с клинически выраженной недостаточностью кровообращения были снижены показатели нагнетательной функции миокарда.

В заключении следует отметить, что при ХПН наблюдаются значительные изменения водного обмена (таблица №2), микроциркуляции и центральной гемодинамики. Нарушения водного баланса организма, центральной гемодинамики, МЦ, в большой степени усугублялись с нарастанием тяжести почечной недостаточности. Возможно, при ХПН наблюдаемые изменения в периваскулярном, сосудистом и внутрисосудистом секторах МЦ затрудняют прохождение крови в микрососудах, тем самым усиливает гипоксию тканей, с одной стороны вызывает дистрофию в жизненно важных органах, с другой - увеличивает нагрузку на миокард.

Таблица 1. Показатели водного обмена у больных с ХПН.


saltikov-shedrin-m-e-narod-i-gospoda-v-skazkah-m-saltikova-shedrina.html
saltikov-shedrin-m-e-volshebnaya-sila-smeha-m-e-saltikova-shedrina.html
salvador-dali-korol-syurrealizma.html
salyut-rasskazannaya.html
samara.html
samba-chast-2.html
  • laboratory.bystrickaya.ru/yaponskaya-kuhnya-chast-7.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/lekciya-1-predmet-i-zadachi-zoosihologii.html
  • testyi.bystrickaya.ru/avdeeva-v-informaciya-pod-rukoj-informacionnaya-kultura-lichnosti-prioritetnoe-napravlenie-bibliotechnoj-deyatelnosti.html
  • urok.bystrickaya.ru/pravila-priema-v-federalnoe-gosudarstvennoe-obrazovatelnoe-uchrezhdenie-visshego-professionalnogo-obrazovaniya-moskovskij-universitet-ministerstva-vnutrennih-del-rossijskoj-federacii-v-2010-godu.html
  • shpora.bystrickaya.ru/zadachi-stoyashie-pered-mirovim-soobshestvom-osnovnaya-cel-i-strategii-globalnoj-politiki-dostizheniya-zdorovya-dlya-vseh-evropejskogo-region-dvadcat-odna-zadacha-po-dostizheniyu-zdorovya-dlya-vseh.html
  • uchit.bystrickaya.ru/svedeniya-ob.html
  • studies.bystrickaya.ru/gosudarstvennaya-registraciya-zemelnih-uchastkov-prav-na-zemelnie-uchastkii-i-sdelok-s-nimi-v.html
  • college.bystrickaya.ru/2-kursa-ochnoj-formi-obucheniya-specialnosti-080503-65.html
  • credit.bystrickaya.ru/perevod-s-anglijskogo-i-primechaniya-v-tekste.html
  • learn.bystrickaya.ru/fz-205-tobi-studentter-shn-zhartilaj-tkzgshter-zhne-dielektrikter-fizikasi-pn-bojinsha-1-sh-mezhelk-bailau-sratari.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/razdel-i-pravila-tehniki-bezopasnosti-i-proizvodstvennoj-sanitarii-dlya-zooparkov-zoosadov-sssr.html
  • urok.bystrickaya.ru/problemi-rossijskih-izobretatelej-pochemu-im-tak-tyazhelo-realizovat-svoi-idei.html
  • turn.bystrickaya.ru/onlajn-gazeta-gkunsentmiklosh-vengriya-10012011-astaninskij-sammit-odnoznachnaya-priverzhenost-normam-principam-i-obyazatelstvam-obse.html
  • write.bystrickaya.ru/est-li-inie-gipotezi-krome-sindroma-nedostroennogo-zabora.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/razdel-3-osobennosti-obrazovatelnogo-processa-publichnij-otchet-o-rezultatah-deyatelnosti-federalnoe-gosudarstvennoe.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tehnicheskoe-zadanie-raschet-usilitelya-vibor-i-obosnovanie-funkcionalnoj-shemi-raschet-okonechnogo-i-predokonechnogo-kaskadov-raschet-vhodnogo-kaskada.html
  • esse.bystrickaya.ru/programma-toshol-avtorskaya-programma-lyubi-i-znaj-rodnoj-kraj.html
  • occupation.bystrickaya.ru/o-provedenii-chempionata-pervenstva-rossii-po-kikboksingu.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/socialnaya-pedagogika.html
  • desk.bystrickaya.ru/pokazateli-pozharovzrivo-opasnosti-i-pozharnoj-opasnosti-i-klassifikaciya-tehnologicheskih-sred-po-pozharovzrivoopasnosti-i-pozharnoj-opasnosti.html
  • testyi.bystrickaya.ru/azastan-respublikasi-blm-zhne-ilim-ministrlg-blm-zhne-ilim-salasindai-bailau-komitet-almati-alasini-blm-salasindai-bailau-departamentn.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/mariya-kanevskaya-stenogramma-rabochej-vstrechi-ekspertnoj-gruppi-po-opredeleniyu-indeksa-ustojchivosti-nekommercheskih.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/populyarnaya-ideya-o-bessmertii-dushi-e-a-logaeva-perevod-s-anglijskogo.html
  • assessments.bystrickaya.ru/belki-mochi-i-plazmi-krovi-klinicheskaya-himiya-v-diagnostike-i-lechenii.html
  • essay.bystrickaya.ru/chast-4-pifagorovo-more-feano-redakciya-2008-anons.html
  • essay.bystrickaya.ru/chastichnij-nedeterminirovannij-konechnij-avtomat-stranica-3.html
  • klass.bystrickaya.ru/bank-dannih-uchitelej-predmetnikov-metodicheskogo-obedineniya-uchitelej-matematiki-informatiki-i-fiziki.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/lozh-privodit-k-stradaniyam-stranica-14.html
  • testyi.bystrickaya.ru/banki-uchastniki-programma-subsidirovaniya-potrebitelskih-avtokreditov-v-sootvetstvii-s-postanovleniem-pravitelstva-rossijskoj-federacii-548-ot-07-07-2009-g-oao-sberbank-rossii.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-po-discipline-en-f-03-koncepcii-sovremennogo-estestvoznaniya.html
  • student.bystrickaya.ru/33metodi-podscheta-osnovnih-makroekonomicheskih-pokazatelej-uchebno-prakticheskoe-posobie-dlya-distancionnogo-obucheniya.html
  • turn.bystrickaya.ru/otchet-po-ocenke-potrebnostej-dlya-centralnoaziatskogo-uchebno-informacionnogo-centra-po-snizheniyu-vreda.html
  • holiday.bystrickaya.ru/na-vodnom-transporte-formirovanie-i-razvitie-transportnoj-infrastrukturi.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-xvi-korabl-german-melvill-mobi-dik-ili-belij-kit.html
  • bukva.bystrickaya.ru/rossijskaya-federaciya-metodicheskie-materiali-ministerstvo-finansov-rossijskoj-federacii-federalnaya-nalogovaya-sluzhba.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.