.RU

Состояние водного обмена, центрального и периферического кровообращения у больных с хронической уремией

Азербайджанский Государственный Институт

Усовершенствования врачей им. А. Алиева

СОСТОЯНИЕ ВОДНОГО ОБМЕНА, ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ УРЕМИЕЙ

И.М. Гамидов, Д.А. Зейналов,

Ф.М. Ширинов, М.Р. Джалалов


В патогенезе клинических проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН), наряду с азотемией, существенное значение придается нарушениям водного обмена в организме и гемодинамическим сдвигам. По данным многих авторов (1,4,5,6,11, 19, 20,21) у больных с терминальной стадией ХПН в 45-65% случаев причиной смерти является сердечная недостаточность. Основными факторами приводящими к сердечной недостаточности при ХПН являются: анемия, нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, диспротениемия, разнообразные гуморальные сдвиги, в частности, нарушение обмена нейрогормонов (1,9,11,15,16,17,18). Развитие недостаточности кровообращения при ХПН объясняется сочетанным влиянием гемодинамических и метаболических нарушений, а также развитием изменений в микроциркуляторном русле и дистрофии паренхиматозных органов. Степень и характер этих нарушений могут определять течение заболевания и его исход (2,3,4,7,8,10,12,13,22).

Состояние микроциркуляции изучалось с посредством конъюктивальной биомикроскопии глазного яблока и проницаемости стенки сосудов.

Проницаемость стенки сосудов для белка и жидкости изучалась по методу В.П. Казначеева (10).

Гемодинамические показатели - минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), общее периферической сопротивление (ОПС), объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли методом разведения синьки Эванса (Т-1824). Кривую разведения регистрировали на оксигемографе с помощью ушного датчика. Среднее динамическое давление (СДД) определяли как сумму диастолического и 1/3 пульсового давления.

Внеклеточная вода определялась тиосульфатом натрия, а общая - антипирином (Frank и соавт. 1965 г). За объём жидкости клеточного пространства считали разницу между объемом общей воды и содержанием воды во внеклеточном пространстве.

Под нашим наблюдением находились 96 больных (62 мужчин и 34 женщин) с хронической почечной недостаточностью в возрасте от 15 до 63 лет. Согласно классификации М.Д. Джавад-Заде и П.С. Малькова (7) все больные были разделены на 5 групп: с субклинической стадией (0) - 12 больных, начальной (I) - 22, выраженной (11) - 20, тяжелой (III) - 16 и терминальной ХПН (IV) - 26 больных. В 44 случаях причиной ХПН был хронический гломерулонефрит, в 40 -хронический пиелонефрит, в 6-поликистоз почек и в 6-сахарный диабет.

Все обследованные больные были распределены на 2 группы: I -с сохранной водовыделительной функцией почек (60 больных); II-со сниженной водовыделительной функцией почек (36 больных).

По состоянию сердечно-сосудистой системы больные были разделены на 2 группы. В 1-ю включены 68 больных без выраженных признаков недостаточности кровообращения, во 2-ю 28 больных с недостаточностью кровообращения.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики и сравнивались с данными контрольной группы (20 человек).

Все исследования проводились в динамике на различных стадиях заболевания, полученные данные вместе с клинической картиной давали возможность определить характер нарушения со стороны водного обмена периферической и центральной гемодинамики, а также проводить своевременную и целенаправленную коррекцию упомянутых сдвигов.

Из 12 больных с субклинической стадией ХПН только у 3-х больных с нефротическим синдромом обнаружена высокая фильтрация стенки сосудов для жидкости (8,4  0,5 мл) и белка (0,76  0,4) по сравнению со здоровыми людьми. У этих больных клинические проявления нарушения водного обмена были в виде увеличения количества общей воды до 53,48  0,45% (здесь и далее % показатель водного обмена относительно массы тела) по сравнению с контрольной группой (50,4  4,32%). Объём внеклеточной жидкости был несколько снижен по сравнению с контрольной группой и равнялся 17,22 3,02%. Увеличение объёма общей воды у этих 3-х больных происходило за счет внутриклеточной гипергидратации, объём которой составлял - 36,84  0,64%, а у контрольной группы этот показатель равнялся 32,44  2,59%. У остальных 9 больных этой группы, у которых была сохранена водовыделительная функция почек, показатели фильтрации стенки сосудов для белка и жидкости, а также водных пространств существенно не отличались от показателей контрольной группы.

Данные исследования конъюктивальной биомикроскопии глазного яблока у больных с нефротическим синдромом в субклинической стадии ХПН проявлялись в виде распространенного периваскулярного отека, извитости и неравномерности сосудов, агрегации эритроцитов в капилярах и венулах. У 5 больных с субклинической стадией ХПН, у которых причиной ХПН был хронический гломерулонефрит, у одного поликистоз почек, отмечалось повышение СДД до 98,2  1,21мм рт. ст. У этих же больных периваскулярно отмечались геморрагические участки, набюлюдались аневризмы венул, увеличение соотношения артериол к венулам, извитость, агрегация эритроцитов в капиллярах. Гемодинамические показатели выражались в повышении МОК - 6,46  0,36 л/мин., СИ до 3,84  0,18 л/мин/м2, УО до 92,2  1,32 мл. У 4 больных было отмечено уменьшение ОЦК до 80,2  3,12 мл/кг при норме 82,01  3,58 мл/кг. ОПС у всех больных было одинаковым с показателями контрольной группы и равнялось 1148  52,4 дин/сек. /см-5 . Периваскулярно отмечались очаговый отек, незначительное увеличение соотношения артериол к венулам, неравномерность калибра сосудов, а также агрегация эритроцитов в единичных венулах и капиллярах.

У остальных 7 больных субклинической стадии ХПН, гемодинамические параметры не отличались от показателей центральной гемодинамики контрольной группы, несмотря на значительные изменения в микроциркуляторном русле конъюнктивы глазного яблока.

Состояние водного обмена и проницаемости сосудов для жидкости и белка у больных с начальной стадией ХПН было различное. У 8 больных с олигурией отмечалось повышение фильтрации стенки сосудов для жидкости (6,5  2,3 мл) по сравнению с другими больными этой группы, а фильтрация для белка на 100 мл артериальной крови составила 0,45  0,13 г, объём жидкости внеклеточного пространства равнялся 24,48  0,28% (в контрольной группе - 18,72  3,06%), показатель объёма общей воды также превышал данных контрольной группы (54,2  6,24%), в то же время объём жидкости клеточного пространства был несколько снижен и равнялся 30,22  2,24% (в контрольной группе - 32, 44  2,49%).

Исследование водных пространств у больных с полиурией (14 человек) показало уменьшение фильтрации стенки сосудов для жидкости 3,7  1,5 мл, объёма жидкости - 48,3  1,4%, с преимущественным её уменьшением во внеклеточном секторе - 16,07  1,06%. Уменьшение объёма клеточной жидкости у этих больных клинически сопровождалось жаждой, сухостью во рту, у одного больного дисфагией.

В тяжелой и терминальной стадии хронической уремии имелись большие отклонения распределения воды по секторам тела и выражались в резком увеличении общей воды организма (63,4  6%), внеклеточной воды (24,6  4,04%) и воды внутриклеточного пространства, доходящая до 38,84  3,48%, у группы больных с резко сниженной водовыделительной функцией почек. У больных с умеренно сохранной водовыделительной функцией почек отмечалось также увеличение общей воды (53,6  5,27%), внеклеточной жидкости (22,64  2,08%), в то же время объём жидкости клеточного пространства был снижен (31,18  2,23%).

Фильтрация для белка в тяжелой и в терминальной стадии ХПН, в зависимости от состояния транскапиллярного обмена, носила парадоксальный характер, или повышенная или пониженная. Повышение проницаемости стенки сосудов для жидкости (5,3  0,5 мл) наблюдалось у больных с глобальной гипергидратацией.

Изучение состояния водного баланса у отдельных больных показало, что имеется обратная коррелятивная связь между суточным диурезом и общей водой организма (r = - 0,482).

В тяжелой и терминальной стадии хронической уремии усугублялись изменения в системе МЦ (таблица №1). Наряду с увеличением распространенности агрегации эритроцитов в венулах, артериолах и капиллярах, наблюдалось явление замедления скорости кровотока в венулах, капиллярах. В некоторых случаях отмечена блокада кровотока в посткапиллярных венулах и капиллярах (ПИ=3,5  0,2; СИ=17,2  0,8; ВСИ=9,5  0,4). У больных 2-й группы агрегация эритроцитов имела крупнозернистый характер, которая привела к стазу в магистральных сосудах.

Для гемодинамики больных с тяжелой и терминальной стадией ХПН без клинических признаков недостаточности кровообращения характерно было увеличение СИ, УО, а также МОК. Усиление механической работы сердца отражает, по-видимому, компенсаторную гиперфункцию сердца. У больных с ХПН с клинически выраженной недостаточностью кровообращения были снижены показатели нагнетательной функции миокарда.

В заключении следует отметить, что при ХПН наблюдаются значительные изменения водного обмена (таблица №2), микроциркуляции и центральной гемодинамики. Нарушения водного баланса организма, центральной гемодинамики, МЦ, в большой степени усугублялись с нарастанием тяжести почечной недостаточности. Возможно, при ХПН наблюдаемые изменения в периваскулярном, сосудистом и внутрисосудистом секторах МЦ затрудняют прохождение крови в микрососудах, тем самым усиливает гипоксию тканей, с одной стороны вызывает дистрофию в жизненно важных органах, с другой - увеличивает нагрузку на миокард.

Таблица 1. Показатели водного обмена у больных с ХПН.


saltikov-shedrin-m-e-narod-i-gospoda-v-skazkah-m-saltikova-shedrina.html
saltikov-shedrin-m-e-volshebnaya-sila-smeha-m-e-saltikova-shedrina.html
salvador-dali-korol-syurrealizma.html
salyut-rasskazannaya.html
samara.html
samba-chast-2.html
  • tests.bystrickaya.ru/kozhambekov-daulet-risbekovich-leumettk-ilimdar-fakultet.html
  • grade.bystrickaya.ru/na-zasedanii-us-ti-f-svfu-stranica-4.html
  • klass.bystrickaya.ru/83-reklamnaya-kampaniya-uchebnoe-posobie-dlya-studentov-srednego-professionalnogo-obrazovaniya-sankt-peterburg-2009.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/svod-pravil-stroitelstvo-v-sejsmicheskih-rajonah-stranica-21.html
  • vospitanie.bystrickaya.ru/vse-chestno-gans-baur.html
  • letter.bystrickaya.ru/metodika-uchebnogo-predmeta-1-dannij-variant-teksta-enciklopedii-ne-soderzhit-grafiki-i-tablichnih-dannih-za-isklyucheniem.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-visshego-professionalnogo-obrazovaniya-napravlenie-podgotovki-050100-pedagogicheskoe-obrazovanie-profili-nachalnoe-obrazovanie.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/subsidiya-predostavlyaetsya-po-hodatajstvu-uchebnogo-zavedeniya-reshenie.html
  • esse.bystrickaya.ru/referat-po-istorii-matematiki-nauchnij-d-f-m-n-professor-vinberg-e-b.html
  • lecture.bystrickaya.ru/aleksandr-galich-chelovek-vechno-zhivyot-v-tumane.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/problemi-platnosti-v-shkolah-respubliki-v1920-e-gg-itogi-i-perspektivi-enciklopedicheskih-issledovanij-sbornik.html
  • writing.bystrickaya.ru/dvigateli-postoyannogo-toka.html
  • institut.bystrickaya.ru/tema-feodalnaya-razdroblennost-na-rusi-v-xii-xiii-vekah.html
  • predmet.bystrickaya.ru/soderzhanie-voprosi-k-ekzamenu-po-discipline-osnovi-specialnoj-pedagogiki-i-psihologii.html
  • notebook.bystrickaya.ru/iz-lekcij-dlya-studentov-n-ya-kuznecovu.html
  • studies.bystrickaya.ru/chto-takoe-ustojchivoe-razvitie-dlya-ukraini.html
  • college.bystrickaya.ru/34metodologiya-razvitiya-sushestvuyushej-sistemi-vnutrifirmennaya-metodologiya-vedeniya-proektov-data.html
  • predmet.bystrickaya.ru/romanov-vitalij-evgenevich-stranica-6.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/rasskaz-o-dvuh-fermerah-stranica-4.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/osnovi-aerologii-kogda-menya-sprashivayut-chto-takoe-paraplan-ya-otvechayu-eto-vasha-mechta-ipravda-kupiv.html
  • diploma.bystrickaya.ru/vpliv-hristiyanstva-na-kulturu-v-kivskj-rus.html
  • urok.bystrickaya.ru/poyasnitelnaya-zapiska-kalendarno-tematicheskoe-planirovanie-k-uchebniku-anglijskij-yazik-dlya-vii-klass.html
  • letter.bystrickaya.ru/na-konferencii-planiruetsya-obsudit-voprosi-fiziki-himii-mehaniki-goreniya-i-vzrivnih-processov.html
  • knigi.bystrickaya.ru/sovershenstvovanie-processa-upravleniya-ohlazhdeniem-zagotovok-mnlz-v-asu-tp.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zadacha-o-kommivoyazhere-chast-2.html
  • occupation.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-k-resheniyu-zadach-metodicheskie-ukazaniya-i-kontrolnie-zadaniya-dlya-studentov-zaochnikov-salavat2000.html
  • writing.bystrickaya.ru/geneticheskie-algoritmi.html
  • lecture.bystrickaya.ru/57-vozmozhnie-neispravnosti-motocikla-i-metodi-ih-ustraneniya-i-ih-modifikacii-rukovodstvo-ko-ekspluatacii.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/v-d-shadrikov-analiziruet-formir-vanie-razlichnih-psihologicheskih-sistem-professionalnoj-deyatel-nosti.html
  • predmet.bystrickaya.ru/spisok-otechestvennih-knig-poluchennih-bibliotekoj-stranica-5.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/zakupka-u-edinstvennogo-postavshika.html
  • credit.bystrickaya.ru/perechen-veshej-i-predmetov-produktov-pitaniya-kotorie-osuzhdennim-obshestvennaya-palata-rossijskoj-federacii.html
  • holiday.bystrickaya.ru/nestandartnie-situacii-prikazu-1c-ot-08-01-94-klassifikaciya-narushenij-bezopasnosti-dvizheniya-v-poezdnoj-i-manevrovoj.html
  • nauka.bystrickaya.ru/ustav-municipalnogo-byudzhetnogo-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya.html
  • doklad.bystrickaya.ru/ukazatel-postuplenij-literaturi-za-period-s-01-yanv-2000-po-31-dek-2002-kraj-v-celom-stranica-14.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.